Al Mauriziano l’infermiere che segue il paziente anche a casa: il modello vince il Premio nazionale Fabbrini 2026

Un professionista sanitario dell’area infermieristico/ostetrica appositamente formato e dedicato, accompagna il paziente oncologico lungo tutto il percorso di cura, dalla diagnosi al ricovero fino al ritorno a casa. Coordina attività sanitarie, servizi e assistenza, intervenendo direttamente con attività di cura e supporto nei momenti critici del percorso. È la Rete di Case Management, sviluppata all’interno dell’Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino che, grazie agli ottimi risultati conseguiti sui percorsi oncologici, ha ricevuto il Premio nazionale CIPOMO “Elisabetta Fabbrini” 2026 distinguendosi tra 19 progetti italiani.

I dati mostrano risultati molto incoraggianti: presa in carico tempestiva nel 97,4% dei casi e continuità assistenziale dopo la dimissione nel 94% dei pazienti, con una riduzione degli accessi non programmati.

Il riconoscimento premia il progetto “Il Case Management come leva organizzativa per la continuità e la personalizzazione del percorso oncologico” sviluppato al Mauriziano e applicato nei percorsi di Oncologia, Breast Unit e Chirurgia oncologica, dove i pazienti complessi sono seguiti lungo tutte le fasi del percorso assistenziale. La Commissione del premio ha evidenziato in particolare la capacità del team del Mauriziano di utilizzare questo approccio, già noto a livello scientifico, focalizzandolo sulla personalizzazione delle cure e sulla continuità del percorso.
 

Un professionista “vicino”, che fa da “regista” al percorso di cura

Il cuore del modello è la figura dell’infermiere/ostetrica case manager, un professionista con formazione avanzata nello specifico ambito clinico e presenza continuativa, che diventa il riferimento stabile del paziente e della famiglia.

«Il case manager è un punto di riferimento stabile per la persona lungo tutto il percorso di cura», spiega Alessio Rizzo, responsabile dello sviluppo organizzativo e professionale della Direzione delle Professioni Sanitarie del Mauriziano. «È un professionista che resta accanto al paziente nei passaggi più delicati, costruendo una relazione di fiducia e aiutando la persona e la famiglia a orientarsi tra visite, terapie e decisioni. Attraverso la cura diretta, l’ascolto e l’educazione sanitaria, sostiene il paziente nel comprendere la propria condizione e nel gestire meglio la malattia, garantendo una continuità relazionale che rende il percorso più chiaro, più sicuro e più umano».

Il progetto del Mauriziano si basa sul modello organizzativo Fundamentals of Care (Foc), che integra in modo esplicito le dimensioni clinica, relazionale e psicosociale dell’assistenza infermieristica. In questo approccio, il case manager non si limita a svolgere attività di coordinamento, ma mantiene una presenza continuativa e diretta lungo tutto il percorso di cura.

Dalla diagnosi al ritorno a casa

La presa in carico del paziente inizia già nella fase di pre-ricovero, con l’avvio di un percorso di counseling assistenziale che prosegue lungo tutto il cammino di cura. Durante il ricovero il case manager mantiene un ruolo di supervisione e raccordo tra i diversi professionisti, ma interviene anche direttamente quando necessario con attività di cura, supporto ed educazione del paziente. Dopo la dimissione il monitoraggio continua attraverso almeno tre contatti telefonici o video nei 30 giorni successivi, oltre alla possibilità per il paziente di contattare direttamente il servizio tramite una help line dedicata.

Il case manager lavora in stretta collaborazione con oncologi, chirurghi, infermieri di reparto e day hospital, ma anche con dietisti, fisioterapisti, psicologi, assistenti sociali e professionisti del territorio, facilitando il coordinamento tra i diversi setting assistenziali e la continuità delle cure anche dopo il ricovero.
 

I numeri del progetto

Nel periodo di monitoraggio analizzato, 336 pazienti oncologici sono stati seguiti dai case manager nei diversi setting assistenziali.

Gli indicatori di processo mostrano un’elevata aderenza al modello organizzativo:

• 97,4% di presa in carico tempestiva dei pazienti

• 94,3% di attivazione del case manager già nella fase di pre-ricovero

• 81,7% di aderenza al percorso assistenziale durante il ricovero

• 94,1% di continuità della presa in carico dopo la dimissioni

Attraverso la preparazione del paziente e della sua famiglia, la dimissione è avvenuta al domicilio, senza necessità di supporti sanitari, ad eccezione di quello a distanza, per più del 90% dei casi in tutti e tre i contesti di cura. Il monitoraggio proattivo dei pazienti consente inoltre di intercettare precocemente eventuali complicanze e di gestire in modo appropriato i rientri in ospedale. Nei pazienti in trattamento oncologico seguiti con questo modello non si sono registrati accessi non programmati in Pronto soccorso entro 30 giorni, mentre nei percorsi chirurgici le riammissioni risultano molto contenute. Quando si verificano rientri in ospedale, nella maggior parte dei casi si tratta di rientri guidati dal case manager, attivati in condizioni cliniche più stabili dopo l’individuazione precoce di segnali di rischio.

Un modello organizzativo nato al Mauriziano

Il progetto si inserisce in una rete aziendale più ampia che oggi coinvolge sei infermieri e un ostetrica case manager attivi in diversi percorsi clinici dell’ospedale, con attività monitorate attraverso indicatori di processo e momenti periodici di audit e confronto professionale.

«Questo modello valorizza il ruolo e contributo delle professioni infermieristiche come protagoniste dell’organizzazione dell’assistenza», sottolinea Graziella Costamagna, direttrice della Direzione delle Professioni Sanitarie del Mauriziano. «L’infermiere e l’ ostetrica case manager non erogano solo prestazioni, ma garantiscono continuità della presa in carico e personalizzazione della cura lungo tutto il percorso assistenziale con una funzione di facilitatori».

«Il premio nazionale Fabbrini rappresenta un riconoscimento importante per un progetto sviluppato all’interno della nostra azienda», conclude Franca Dall’Occo, direttore generale dell’Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano. «Investire nella continuità assistenziale significa migliorare la qualità e la sicurezza delle cure, ma anche valorizzare le competenze dei professionisti sanitari e il lavoro di squadra».

La premiazione ufficiale del Premio CIPOMO “Elisabetta Fabbrini” 2026 si è tenuta il 12 marzo a Roma, durante il XXX Congresso nazionale CIPOMO.